DAVID RUIPÉREZ.- Dentro de las vías de administración de medicamentos, la subcutánea es una opción relativamente desconocida entre las enfermeras con respecto, por ejemplo, a la intravenosa o la intramuscular. Sin embargo, presenta algunas ventajas tal y como explica la enfermera de Paliativos del hospital Gregorio Marañón de Madrid, Belén Martínez Cruz. Ha sido presidenta de la Asociación Madrileña de Cuidados Paliativos, profesora de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de Salus Infirmorum y del máster en Cuidados Paliativos de la Universidad Pontificia de Comillas y es la coordinadora científica de la “Guía de recomendaciones prácticas sobre el uso de la vía subcutánea”. Este manual, disponible para todas las enfermeras de forma gratuita en la página web del Consejo General de Enfermería, está editado por el propio Consejo, con el aval de SECPAL y AECPAL y el patrocinio de Convatec.
Esta guía es un gran trabajo científico de distintos profesionales, no sólo enfermeras, ¿qué van a encontrar las personas que se la descarguen?
Cuando surge este proyecto, la última guía sobre el tema ya tenía unos años y pensamos que habría algunos contenidos que debían ser actualizados y efectivamente es una vía relativamente desconocida para los profesionales y había que darles a conocer esas posibilidades que ofrece y no sólo en cuidados paliativos, sino también en otros ámbitos como el domiciliario. A nivel de atención comunitaria se pueden evitar, por ejemplo, ingresos hospitalarios de gente con enfermedades crónicas. La clave es que el manejo es sencillo para los familiares y cuidadores siempre y cuando sean instruidos por su enfermera de familia y comunitaria. Evidentemente, hay que seleccionar a los pacientes que sean subsidiarios de recibir desde una hidratación subcutánea para evitar una deshidratación hasta tratamientos con antibióticos. Eso llama mucho la atención, pero en muchas ocasiones ingresas al paciente para un tratamiento antibiótico intravenoso y ese mismo tratamiento puede darse por vía subcutánea en el domicilio.
Se pueden evitar ingresos hospitalarios”
Las enfermeras de paliativos o de atención domiciliaria estás familiarizadas con esta vía, pero puede aplicarse a muchos más campos y con mucha sencillez, ¿en qué otros ámbitos podría aplicarse esta técnica?
Cuando hablamos de cuidados paliativos todos estamos pensando en ese paciente que está al final de la vida y ahí se utiliza muchísimo en la situación de últimos días para control de síntomas y, en general, facilita que el paciente pueda fallecer en su domicilio si es así su deseo y si los cuidadores aceptan este fallecimiento, porque va a necesitar mucho de ellos. Pero es verdad que cuando hablamos de pacientes con necesidades paliativas no nos acordamos de aquellos que tienen necesidades paliativas, pero no son tan complejas, pacientes crónicos que se están acercando a esas necesidades paliativas y pueden estar en cualquier servicio, desde Medicina Interna, Neumología, Oncología y en esos casos también podría utilizarse la vía subcutánea, pero, insisto, en el ámbito domiciliario es muy ventajosa y está infrautilizada por la falta de conocimiento sobre ella.
Hay necesidades paliativas más allá de los últimos días”
¿Pueden entonces los familiares, instruidos por la enfermera, administrar la medicación al paciente?
No es tan sencillo, de hecho en la guía existe un capítulo específico para explicarle a los cuidadores qué educación sanitaria necesitan para administrar la medicación. En esas páginas encontramos información práctica y se recalcan las cosas que tiene que recordar la enfermera a los cuidadores. Incluso hay una infografía muy didáctica de cómo cargar la medicación que la realizó uno de los enfermeros que participó en esta guía, pero en cualquier caso se necesita una instrucción por parte de la enfermera. Es verdad que si, además de esta instrucción, y yo hablo desde el ámbito de los cuidados paliativos, tienes un apoyo telefónico 24 horas por si en algún momento puede haber alguna duda, mucho mejor. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid existe un programa PAL24 -paliativos 24 horas por teléfono- que permite resolver estas dudas de los cuidadores y, como ellos pueden acceder a la historia clínica y pueden ver y visualizar que el equipo de paliativos ha estado allí, qué es lo que se ha instruido al paciente -porque todo eso queda reflejado- pues resulta más sencilla esa continuidad asistencial.
La guía incorpora una infografía sobre la información que hay que dar a los cuidadores”
¿Crees que las enfermeras que no han oído hablar mucho de la vía subcutánea puedan tener algún reparo a utilizarla?
Es desconocimiento y también incluye que, a veces, la vía de administración la decide medicina cuando yo creo que debería ser una toma de decisiones compartida. Sobre todo en aquellos pacientes que tienen un mal capital venoso ¿por qué no se plantea una vía subcutánea? Y esto, por ejemplo, en el hospital se obvia. Ahora con la promoción de esta guía hay muchos médicos que se sorprenden. “Ah, ¿el ertapenem se puede poner también subcutáneo?” Claro que se puede poner también subcutáneo, y muchos más fármacos. Es verdad que para muchos medicamentos falta evidencia científica de su eficacia administrados por esta vía y se están realizando actualmente muchos estudios, por ejemplo, con fármacos como el paracetamol. Ahora hay un estudio que está comparando la administración por vía intravenosa y la vía subcutánea. Claro que tenemos que seguir avanzando. En paliativos somos muy de poner cosas por vía subcutánea sin que haya muchísima evidencia, pero tenemos siempre el permiso por parte del paciente y del familiar para poder realizarlo con la intención de evitar en todo lo posible ese sufrimiento que a veces implica el hecho de no poder una vía venosa y dar muchos pinchazos.
Hay muchos medicamentos que se puede administrar por vía subcutánea”
¿Implica menos riesgo de infección?
Siempre que una vía intravenosa esté bien utilizada no tiene por qué haber riesgo, pero es verdad que como a veces hay un mal capital venoso ya partimos de algo inadecuado. La vía subcutánea también tiene sus riesgos y sus complicaciones, pero son mínimas. Se dan en un porcentaje muy bajo y se solventan rápidamente cambiando el punto de inserción de la vía. Con una vigilancia y unos cuidados a través de los apósitos transparentes que se suelen poder evitamos muchos problemas. Es preciso vigilar que no haya enrojecimiento, induración, calor, que no moleste al paciente, etc.
Las complicaciones son mínimas”
¿El panorama es diferente en otros países de nuestro entorno?
El dato exacto no lo puedo dar, pero en una búsqueda bibliográfica que hice sobre el COVID y los cuidados paliativos pude comprobar que en muchos hospitales que habían ingresado pacientes con paliativos, muchos de los fármacos que se utilizaron para el control de síntomas, sobre todo para el control de la disnea por ejemplo, se utilizaban siempre la vía subcutánea. Hablamos de investigaciones de Reino Unido y Estados Unidos, por ejemplo. No sé en otros países qué frecuencia de uso tiene la vía subcutánea. Es España me consta que existe una falta de conocimiento y que se podría utilizar más y tiene bastantes beneficios de cara al paciente y de cara a la familia, sobre todo en el domicilio.
