GEMA ROMERO.- El envejecimiento progresivo de la población y el aumento de la cronicidad obligan a replantearse el modelo de atención sanitaria como lo habíamos concebido hasta ahora si se quiere hacer frente a las necesidades de cuidados de la población. Para abordar cómo ha de ser este nuevo modelo y el papel que han de jugar las enfermeras, el programa El debate de CANAL ENFERMERO ha reunido a cuatro de los autores de los documentos de competencias en el ámbito de la cronicidad que ha publicado el Consejo General de Enfermería de la mano de su instituto de investigación y con el apoyo de Boehringer Ingelheim. Dos documentos, uno centrado en el papel de las enfermeras gestoras de casos y otro en la continuidad asistencial, que van a marcar el futuro del abordaje de la cronicidad desde la profesión enfermera.
La realidad demográfica en nuestro país demuestra que, hoy por hoy, el envejecimiento de la población es un hecho imparable. Ante esta situación Gonzalo Duarte, profesor de la Escuela de Enfermería Nuestra Sra. De la Candelaria en Tenerife, sostiene que “hay que partir de una idea clara: la transición epidemiológica que vivimos, con mayor envejecimiento, mayores procesos crónicos, genera más dependencia y por tanto más necesidad de cuidados. En la medida en que la población necesita más cuidados hemos de cambiar el sistema sanitario que está diseñado para curar, fundamentalmente procesos agudos, a cuidar procesos crónicos. Hay que desplazar el eje hacia el cuidado y eso implica reestructurar la organización”.
Unos cambios que, poco a poco, sí empiezan a notarse en los hospitales. Así lo sostiene M.ª José del Olmo, supervisora asistencial en el hospital 12 de octubre de Madrid, para quien esta conversión hacia el cuidar se observa al hablar de procesos asistenciales y no de patologías concretas. “El proceso asistencial indica un continuo en la enfermedad desde todos los agentes que intervienen en ese proceso, también desde todos los ámbitos asistenciales”.
Evidencia
Sin embargo, para María Luisa Ruiz Miralles, enfermera gestora de casos en el Centro de Salud San Vicente I de Alicante, a los pacientes crónicos hay que cuidarlos donde están, que es en su casa. “Lo que necesitan es una atención domiciliaria de calidad y para eso necesitamos más profesionales y tender muchos más puentes entre niveles para dar una atención integral en todos los ámbitos. La gestión de casos ha demostrado, en la evidencia científica, que es eficiente y coste-efectiva. La evidencia ya dice que somos muy necesarias. Nos tienen que dar el liderazgo que la enfermera necesita”.
No se tiene en cuenta la evidencia científica
Sin embargo, y pese a tener datos que lo demuestran, “no estamos en la situación en la que nuestros políticos vean a la enfermería como un potencial, que puede participar directamente en la organización de las políticas que favorezcan este abordaje de la cronicidad”, señala Magdalena Cuevas, enfermera gestora de casos en el Servicio Andaluz de Salud.
Como explica Gonzalo Duarte con cierta indignación “las evidencias existen, las experiencias existen -en España hay comunidades como Canarias o Andalucía que tienen implantado su modelo de gestión de crónicos desde hace 20 años-, pero no se están usando para la toma de decisiones. Esta es la sorpresa, que teniendo la información disponible de que esto funciona, que sabemos las competencias que tienen estas enfermeras no se están usando de manera sistemática. No se está abordando una estrategia que pase por la continuidad de los cuidados y por la gestión de los casos, no se está haciendo”, subraya.
A este respecto, los expertos destacan que, ante el envejecimiento, la dependencia, la cronicidad, “nadie se está parando a planificar para los próximos 10 años o los próximos cinco años”. Para el profesor de la Escuela de Enfermería Nuestra Sra. De la Candelaria en Tenerife los planes actuales “son muy genéricos, no incluyen iniciativas alrededor de la continuidad, de la gestión de casos”. Además, como apostillaba Magdalena Cuevas, “tampoco estamos en el mismo nivel de implicación o de desarrollo en las distintas comunidades autónomas”.
Abandonados en pandemia
“Desgraciadamente con el abordaje del COVID, la mayoría de los recursos, de los profesionales, se han ido a la identificación de casos, al rastreo de contactos, después a la vacunación y se ha dejado un poco de lado a la enfermedad crónica y al paciente crónico que, en cierta manera, se ha visto abocado a la no asistencia, porque desde Atención Primaria estamos desbordados con la situación y estos pacientes siguen estando ahí. Son pacientes que están en los domicilios, en el ambiente comunitario, y mucha de la estructura que teníamos montada de seguimiento de pacientes crónicos, no sólo desde la gestión de casos, sino también desde la enfermería familiar y comunitaria en los niveles más bajos de complejidad de estos pacientes, ahora mismo está prácticamente paralizada por el abordaje del COVID”, cuenta Cuevas. Una situación que conoce muy bien como gestora de casos en Andalucía.
El nivel de desarrollo es diferente en las CC.AA
Pero no todo ha sido negativo durante la pandemia “pese a lo malo que ha sido, también hemos aprendido muchísimo y nos ha permitido implementar mejoras en la coordinación”, entre los ámbitos sanitario y sociosanitario, sostiene la supervisora asistencial del 12 de octubre. “Previamente ya teníamos una coordinación bastante sólida, pero era necesario hacer mejoras e implementar cosas nuevas para coordinarnos todos los agentes que están implicados, tanto Atención Primaria, unidades específicas que ha habido de atención a residencias, dependientes de Atención Primaria, el hospital, geriatría, salud pública y continuidad asistencial, con esta última liderando la coordinación”, narra M.ª José Olmo.
También han mejorado mucho los telecuidados. Según Duarte, “la tecnología ha llegado para quedarse. Hay avances enormes en el campo del control del paciente, tanto para ellos como para nosotros, los profesionales. Nos va a facilitar el seguimiento, nos debería ayudar a mejorar la continuidad que estamos buscando, pero también hay una cruz, que es la deshumanización que puede traernos”.
Retos de futuro
Uno de los principales retos de la cronicidad va a ser la escasez de enfermeras. Tal y como detalla la supervisora del 12 de octubre “con la falta de enfermeras que tenemos va a ser difícil que podamos abordar todos los aspectos, empezando por la promoción y prevención de la salud, el abordaje de la enfermedad y la gestión de casos. No tenemos suficiente personal para hacerlo de la forma correcta, con el desarrollo que habría que hacerlo,” ni ahora ni a medio-largo plazo.
Y sin embargo no es difícil conocer con exactitud cuántas enfermeras son necesarias para atender a la cronicidad. “Los enfoques de estratificación de pacientes que tenemos en diferentes comunidades autónomas nos permitirían planificar esa necesidad a partir de la cantidad de pacientes que tenemos en cada estrato poder definir los cuidados”, destaca Gonzalo Duarte. La cuestión también estriba en el tipo de profesionales. “Necesitamos más enfermeras con el perfil adecuado: enfermeras expertas, especialistas y de práctica avanzada”, destaca el profesor tinerfeño.
“La tecnología ha llegado para quedarse”
También, según propone M.ª Luisa Ruiz, se hace preciso establecer las necesidades de cuidados, que es lo que necesitan los pacientes. “Un paciente con diabetes no es lo mismo que tenga 35 años o que tenga 60, sus necesidades son muy diferentes. De ahí que el cambio deba ser por necesidad de cuidados independientemente de las patologías”.
Además, tal y como coinciden los ponentes, “a la Atención Primaria hay que darle un papel muy relevante y muy potente, darle un liderazgo auténtico y que el hospital sea un paso del paciente, puntual. Ahí, la continuidad asistencial tiene que intervenir y liderar para que el paciente venga al hospital lo menos posible, esté cuidado donde necesitar estar cuidado, ya sea en su domicilio, en el hospital de día, en la hospitalización, evitando si es posible la urgencia, que es el peor sitio donde puede estar un paciente crónico”, subraya M.ª José del Olmo.
Con respecto a la gestión de casos, Cuevas sostiene que “al tratarse de una gestión multicompetente, con distintas intervenciones, cada una con distintas intensidades, es preciso ajustar muy bien a quién va dirigida, con qué intensidad, y cuáles son las intervenciones para que sea efectiva”. Para Duarte, “la clave del éxito está en la coordinación de esos proveedores diferentes, por una parte, y por otra el buen diagnóstico de esas necesidades de cuidados. Nuestro sistema sanitario, no está diseñado para eso. Sin olvidarnos de los familiares, pues no terminamos de darle el apoyo necesario a la familia para que puedan atender de forma adecuada al paciente. Se necesita ese reenfoque”, destaca.
Como concluye María Luisa Ruiz “se pueden hacer grandes cosas siempre que los que están en el nivel donde hay que tomar las decisiones cuenten con nosotras. Nosotras estamos dispuestas a ello. Nuestro sistema sanitario debe cambiar, pues tal y como está evolucionan la población no hay más remedio: o tomamos medidas o tomamos medidas”.
