El desconocido trabajo de los enfermeros perfusionistas

GEMA ROMERO.- Los enfermeros perfusionistas intervienen en cirugías que requieran vaciar el corazón u operar con el pulmón parado. Su lugar de trabajo parece un centro de control de la NASA, lleno de cables, tubos y botones que deben controlar a la perfección, pues durante la intervención serán el corazón y los pulmones del paciente. A día de hoy, según la Asociación Española de Perfusionistas, 274 de sus socios están en activo, realizando perfusión extracorpórea en cualquiera de los 74 centros, entre públicos y privados, en los que se realiza cirugía cardíaca.

Durante el año 2016, el último del que la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular (SECTCV) ha publicado datos, se realizaron un total de 35.576 procedimientos de cirugía cardiovascular, de los que 22.201 fueron cirugías cardíacas mayores. En casi un 90% de ellas, concretamente en 19.772, fue necesario el apoyo de circulación extracorpórea (CEC), lo que supone una media de 267 intervenciones por cada equipo de perfusionistas en un solo año.

Sin embargo, su labor asistencial no sólo se centra en la cirugía cardíaca o de grandes vasos, “sino también en numerosos procedimientos como la perfusión aislada de órganos en trasplantes, las perfusiones hipertérmicas peritoneales, la perfusión de miembros para tratamientos oncológicos e incluso la neurocirugía”, tal y como señala a ENFERMERÍA FACULTATIVA, Carlos García Camacho, presidente de la Asociación Española de Perfusionistas.

Una labor completamente desconocida y escasamente reconocida, pero que sin embargo es de vital importancia. Para dar a conocer un poco hemos su importante labor, el programa “En Primera Línea”, de Canal Enfermero ha acompañado durante una jornada al equipo de perfusionistas de cirugía cardíaca infantil del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, uno de los 17 centros de toda España que realizan estas cirugías pediátricas.

Nada más llegar al quirófano 59, el de cirugía cardíaca, lo que toca es preparar la bomba. De ello se va a encargar Charo Pérez, una de las tres perfusionistas del equipo de cirugía cardíaca infantil. “Hoy tenemos una niña con CIVs múltiples, una de las cardiopatías congénitas más frecuentes. Esta es la quinta intervención que le van a hacer. Le han hecho una remodelación del ventrículo, un Glenn, un marcapasos epicárdico, un montón de cosas….  La niña pesa 18 kilos y medio y en función de eso vamos a ir trabajando”, explica. Al ser una reintervención también preparará el recuperador sanguíneo y todo el material fungible necesario, tanto para el montaje de la bomba como para la intervención.

Al entrar al quirófano se ubica en la pared frontal, mirando hacia la camilla donde su colocará al paciente. Su puesto de trabajo es muy diferente al de cualquier otro enfermero, pues también lo es el trabajo que debe desarrollar.

El montaje

Antes de comenzar toca comprobar que todo funciona, que todos los módulos, los cuatro que tiene la bomba que utilizan, encienden y empezar a instalar tubos y sueros. “Montamos dos presiones porque monitorizamos tanto la presión de la línea arterial como de la cardioplejia”.

En total la preparación de la bomba supone una media hora, “entre preparar lo que es el oxigenador, los tubos y todos los accesorios: la cardioplejia, las presiones, las cánulas que se van a necesitar durante la bomba… Para nosotros -explica Pérez -para empezar a operar lo más importante es el peso y la talla, porque necesitamos adaptar el circuito al paciente y, por supuesto, la corrección quirúrgica que va a hacer el cirujano, para poder darle las cánulas adecuadas que va a necesitar para la cirugía, para vaciar el corazón y poder realizar la intervención”.

Una vez montadas las presiones pone los módulos a cero para asegurarse de que está bien colocadas y toca preparar los sueros necesarios para purgar el circuito: un cristaloide para el oxigenador y un suero con heparina para el hemofiltro de la bomba. Trabajan con estándares de seguridad muy altos, pues en toda la máquina no puede quedar ninguna microburbuja, así que purgará varias veces tanto la bomba como los tubos, primero vacíos y después cuando ya tengan la sangre. De hecho, casi todos los sistemas que emplean son dosifix. “En los niños necesitamos medir todo lo que ponemos, todos los líquidos que se ponen se miden”, aclara.

El oxigenador es lo que realiza la función de pulmón, además de servir de reservorio para la sangre del paciente. En esta ocasión será un Lilliput 2, para uso pediátrico, y unos tubos infantiles. El oxigenador se coloca en un soporte en la parte inferior derecha de la bomba. Una vez en su lugar “hay que ponerle unas líneas del intercambiador de calor. Tiene una entrada y una salida de agua para poder enfriar o calentar al paciente dependiendo de la corrección quirúrgica que vaya a hacer el cirujano”.

Ahora toca colocar los tubos que van a unirlo con el paciente, para poder conectar la bomba con su línea venosa. Los tubos, que también se eligen en función del tamaño del paciente, se presentan con tapones que permiten conservar la esterilidad. Por cada cosa que se monta toca comprobar que funciona correctamente.

Esos tubos son los que van a pasar por los rodillos de la bomba, así que toca ajustar los insert. “Están puestos para un cuarto, para un niño incluso más pequeño, como esta niña es un poquito más mayor le vamos a poner un cabezal de bomba un poco más grande, y vamos a adaptar la bomba para estos tubos”. Tras ello procede a cebar el oxigenador con las albuminas, el coloide… “Nosotros trabajamos siempre con nitroprusiato en la bomba, que es lo que nos ha preparado el anestesista”.

Cardioplejia

“La cardioplejia es lo nos va a permitir parar el corazón a través de una solución rica en potasio”, explica Pérez. Se puede poner tanto caliente como fría. “Nosotros la vamos a poner fría, por eso le damos al agua fría. Hoy vamos a utilizar cardioplejia cristaloide, no hemática. Hasta 20 kilos utilizamos cristaloide. Y al igual que con el hemofiltro, hay que purgarla para que no tenga aire”. En la máquina se calcula la cantidad de cardioplejia para el paciente. “Como son casi 19 kilos, 30 por kilo la primera dosis: 570 en total”.

Tanto la cardioplejia como el oxigenador están conectados al intercambiador de calor, otro aparato situado a la izquierda de la bomba, que cuenta con dos depósitos independientes. En ambos casos se puede poner la temperatura que se necesite.

En cuanto el paciente entra en quirófano toca trabajar con la mascarilla puesta. La siguiente parte es ver qué cánulas le tocan por peso. Para ello se calcula la superficie corporal en función del peso y la talla. En la pizarra blanca que tienen colgada en la pared escribe los datos más relevantes del paciente, incluyendo los Z-Score de las válvulas, para que el cirujano tenga una referencia, por si lo necesita. Para hoy van a utilizar un 14 de cánula arterial, cánulas venosas metálicas, la aguja de cardioplejia y la Y griega, los conectores, tanto para la vena como la arteria, y un Tenckhoff, por si acaso.

“Ya sólo nos falta la medicación para tamponar el cebado. Siempre tamponamos con bicarbonato, calcio, eso casi siempre y luego tienes que preparar heparina para que no se trombose el circuito y como es una reintervención preparamos ácido tranesámico también. Varían las cantidades en función del peso del paciente, pero la medicación casi siempre es la misma”, subraya.

Tras poner la heparina en el oxigenador se coloca la sangre en la bomba y “se pone el volumen para cebar luego el circuito cuando nos den los tubos los cirujanos”. Como explica Blanca Ramírez, otra de las enfermeras del equipo de perfusionistas, “para este paciente vamos a empezar con dos unidades de concentrado de hematíes y dependiendo de la cirugía precisaremos de más cantidad, o con eso será suficiente”.

En quirófano trabaja un gran equipo de profesionales, todos ellos de forma coordinada: los cirujanos, anestesistas, instrumentistas y el equipo de perfusionistas. Para poder ir siguiendo lo que sucede en el lecho quirúrgico cuentan con un monitor colgado en la pared, a la izquierda de su puesto, de esa forma pueden saber en qué momento de la intervención se encuentran y cuándo coloca el cirujano los tubos. Así, y aunque la comunicación entre los miembros del equipo es permanente, pueden estar preparadas cuando los cirujanos les hacen la entrega de los tubos que han conectado a las cavidades del paciente.

Una vez conectados al paciente toca hacer lo propio con todo lo que se ha preparado en la bomba. “Lo primero que entregan es la línea arteriovenosa, que es la línea por la que vamos a drenar al paciente, por aurícula derecha, y luego vamos a perfundir por la línea arterial la sangre oxigenada”, explica Ramírez. La línea arteriovenosa se conecta en la salida del oxigenador y la línea venosa en la entrada del reservorio venoso, por ella es por donde “viene el drenaje venoso del paciente para volver a recircularlo”.

Recuperador sanguíneo

Después “nos entregan los aspiradores, en concreto utilizamos tres, porque todo lo que se aspira del campo quirúrgico, de forma intracardíaca, se recupera y se deriva al reservorio del recuperador de sangre, para desde allí volverla a perfundir”, señala.

En este tipo de intervenciones, “recuperamos toda la sangre, en lugar de desecharla y desperdiciarla, para ello utilizamos un recuperador sanguíneo donde se le aplica un tratamiento con suero heparinizado para evitar que esa sangre se nos coagule y no podamos utilizarla”.

Para ello, una vez realizada la conexión de los tubos se prepara el recuperador sanguíneo, realizando un lavado del sistema antes de proceder a activarlo. “El sistema, a través de los aspiradores, y cuando el niño está todavía sin heparinizar, recupera la sangre en una campana y la mezcla con suero heparinizado”. De esta forma se limita la cantidad de sangre ajena que es necesario transfundir, pues se utiliza la propia sangre del paciente. “Al fin y al cabo, una transfusión no deja de ser un trasplante de células”, subraya Blanca Ramírez.

Todo registrado

Para la perfusión realizan un doble registro, por un lado en papel donde, con pegatina del paciente, se apunta todo lo que se ha utilizado para el montaje de la bomba, el oxigenador empleado, los tubos, las cánulas. También se añade la etiqueta de la sangre utilizada para el cebado.

Por otro lado, cuentan con un ordenador y un spectrum donde se introducen los datos de la paciente para el registro de la extracorpórea. Para ello colocan sensores del spectrum en las líneas venosa y arterial. “Por un lado tenemos un flumiter arterial, un flumiter venoso y luego tenemos unos sensores para calcular la PO₂ y la PCO₂ durante la bomba, además del consumo de oxígeno”, comenta Charo Pérez.

Una vez que se entra en circulación extracorpórea, lo que denominan “entrar en bomba” es cuando es posible hacer la corrección quirúrgica, pues la bomba será la que haga las funciones de pulmón y corazón del paciente.

Terminada la intervención, que suele durar varias horas, toca la desconexión de todo el sistema, devolver al paciente su capacidad respiratoria y sanguínea y trasladar al paciente a la UVI pediátrica. Durante el traslado los perfusionistas también le acompañan para asegurarse de que todo está bien. La corrección quirúrgica ha terminado, pero el trabajo de los perfusionistas, no: igual que han conectado toda la máquina, toca desconectarla, para dejarla lista para la siguiente intervención. Desecharán el oxigenador y los tubos, salvo los utilizados para el intercambiador de calor, que podrán utilizarse en la próxima cirugía.

En los días siguientes realizarán un seguimiento de la evolución del paciente para ver cómo se recupera. “Con los más pequeños el lograr una sonrisa, o conversar con los más mayores, es una de las grandes recompensas de este trabajo”, subraya Blanca Ramírez, para quien lo importante no es la máquina, sino lo que pueden hacer con ella para ayudar a los pacientes.

Asistencia ventricular

No todos los pacientes pueden salir de la bomba al terminar la intervención. Para ellos existe una asistencia ventricular, tipo ECMO, de la que se encargan también los perfusionistas. Se trata de otro tipo de soporte vital extracorpóreo con el que el paciente sale del quirófano hasta que es capaz de recuperar completamente su función cardíaca, lo que puede suponer una semana o incluso diez días. Cuando eso sucede se programa “el destete”. Para esa intervención se ha desplazado José Ángel Zamorano, el tercer miembro del equipo de perfusionistas del hospital Gregorio Marañón, al quirófano del edificio central, al de adultos.

“Este tipo de asistencia se realiza con un soporte extracorpóreo portátil. Es una consola muy manejable, son unos 7 kilos. Poniéndola entre las piernas del paciente podemos llevarla fácilmente a cualquier sitio. Esta consola es de última generación y nos permite una movilidad bastante alta en el paciente adulto”, comenta Zamorano. Algo especialmente útil pues deben acompañar al paciente allí donde necesite ir: quirófano o cualquier tipo de prueba que le tengan que realizar.

La consola se ubica en un carro “que nos ayuda a tener el intercambiador de temperatura para mantener al paciente caliente y un mezclador de gases para mantener al paciente ventilado en todo momento”, explica.

A cargo del equipo de perfusionistas también todos los equipos y los desechables que son necesarios para la circulación extracorpórea, pero también la investigación y la simulación clínica necesarias para implementar nuevos procedimientos. Buen ejemplo de ello es el éxito del primer trasplante cardíaco infantil con incompatibilidad sanguínea que se realizó en nuestro país a primeros de año. Para este primer trasplante AB0 incompatible tuvieron que modificar su trabajo y crear un protocolo nuevo, basado en el llevan realizando desde hace más de 10 años en el Hospital Infantil de Torno (Canadá), de tal forma que modificaron el circuito, para tener un reservorio adicional, para tener sangre limpia de anticuerpos. Como explica Charo Pérez “para este trasplante tuvimos que preparar una derivación en el circuito para sacar sangre del niño con anticuerpos, llevarla a un reservorio y meterle sangre limpia de anticuerpos”, subraya.

Falta de reconocimiento

Pese a la alta complejidad y especialización de su trabajo, los perfusionistas no cuentan con un reconocimiento por parte de las autoridades sanitarias en nuestro país. Como explica Carlos García Camacho, presidente de la Asociación Española de Perfusionistas, “en la actualidad sólo la Junta de Andalucía reconoce nuestra actividad profesional, teniendo un Manual para la Acreditación de Competencias Específicas del/de la Enfermero/a Perfusionista, así como un espacio en la historia clínica digital de cada paciente donde registramos nuestra actividad”. Sin embargo, este reconocimiento sí se da en el resto de Europa.

De hecho, en nuestro país los enfermeros se forman en perfusión a través del Máster en Técnicas de Perfusión y Oxigenación Extracorpórea, de la Universidad de Barcelona, que incluye 1160 horas de prácticas. Posteriormente realizan un examen que acredita a los profesionales para trabajar como perfusionistas en cualquier país de la Unión Europea: The Europen Board of Cardiovascular Perfusion, que debe renovarse cada tres años.

El board europeo en perfusión “se creó en 1991 por iniciativa de las asociaciones nacionales de perfusionistas, de acuerdo con las asociaciones de cirujanos cardio-torácicos, para homologar la formación de los perfusionistas de toda Europa y unificar los requisitos necesarios para desempeñar dicho puesto en cualquier país de la Unión Europea”, explica García Camacho.

Más de 25 años después, los perfusionistas siguen luchando por “conseguir el reconocimiento de la especialidad, garantizar la presencia de un perfusionista en todas las actuaciones que así lo requieren; y ofrecer una oferta formativa del máximo nivel”. Y es que, como subraya el presidente de los perfusionistas españoles, “esta exigencia formativa ha de dar respuesta a nuestro amplio abanico de competencias y es imprescindible porque sólo con una formación continuada y una actividad diaria y constante se puede garantizar la seguridad del paciente”.