DAVID RUIPÉREZ.- La atención domiciliaria es un tema crucial para una sociedad española caracterizada por el envejecimiento y la prevalencia de las patologías crónicas. Analizamos el tema de la mano de dos pesos pesados de la enfermería como son Juan José Tirado, presidente del Consejo de Colegios de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA), especialista en Enfermería Geriátrica y en Enfermería del Trabajo; y de José Ramón Martínez Riera, profesor de la Universidad de Alicante y director de la primera Cátedra de Enfermería Familiar y Comunitaria de España, que compagina con la Presidencia de la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC).

¿Qué debe cambiar en la atención domiciliaria para poder dar respuesta a las necesidades de la población?

Juan José Tirado: Ya en 1998 Abellán explicaba que había que hacer planificación en los cuidados, que es nuestra área. En una población envejecida como la que tenemos es necesario dar esa cobertura de bienestar que merece la gente que ha estado toda la vida trabajando. Muchas veces las personas mayores no quieren ir a una residencia, la gente quiere ser atendida en condiciones en sus domicilios, pero para eso hay que mejorar muchísimo lo que existe actualmente. Hay una planificación, que proponemos desde enfermería, que mejora mucho la atención domiciliaria, para que no medicalice la atención domiciliaria y que, a la vez, tenga relación directa con Atención Primaria o con hospitalaria, según las necesidades del paciente. Para eso hemos trabajado en un par de proyectos, ya acabados, para que la población esté bien atendida y no requiera hospitalizaciones innecesarias ni internamientos en residencias donde las personas no quieren estar. La residencia, hay que recordarlo, es el último recurso cuando la funcionalidad no lo permite y cuando es imposible que sea atendido en el propio domicilio. Las enfermeras pueden hacer un gran trabajo atendiendo domiciliariamente cualquier necesidad en cuidados que requiera la población.

La residencia es el último recurso»

Pero las enfermeras de Atención Primaria tienen difícil llegar a toda esa población, ¿El sistema actual puede dar respuesta a la demanda de cuidados en domicilio?

José Ramón Martínez Riera: Se trata de un problema de organización del sistema. El sistema ha optado por un sistema asistencialista, centrado casi exclusivamente en las consultas en los centros de salud, un modelo muy fragmentado y que centra toda su atención en la enfermedad en lugar de en la salud. De entrada, eso ya es un problema y conllevó a que se modificase la identificación de la “asistencia domiciliaria” pasando a ser “visita domiciliaria”, y las palabras no son inocentes, están cargadas de intención. Una visita domiciliaria es ir a un domicilio a hacer una asistencia puntual de alguna patología. De lo que se trata es de modificar esto, ya que la literatura ya indica que ni tan siquiera “atención domiciliaria” es lo correcto, sino “atención familiar domiciliaria”, porque en el domicilio a quien se atiende es a la familia en su conjunto. Es cierto que la Demografía muestra una tendencia al envejecimiento, pero en el ámbito de la asistencia domiciliaria no sólo se atiende a las personas mayores, hay personas con discapacidad que, sin ser mayores, requieren de cuidados. Y luego hay algo que se olvida siempre, que es la necesaria atención que se tiene que dar a las personas que cuidan a aquellos que no tienen autonomía, las cuidadoras familiares -fundamentalmente mujeres- que requieren de esa atención individual que, lamentablemente, no se da. Estas familias están prestando el 80 por ciento de los cuidados que se requieren, el sistema sólo cubre el 20 restante.

El sistema sanitario centra toda su atención en la enfermedad en lugar de en la salud»

¿Proponéis entonces una atención domiciliaria más global, basada en la cultura de la prevención y el autocuidado?

Tirado: Proponemos que se tenga continuidad del cuidado. El cuidado no es exclusivamente medicalizado, sino que se fomenta prevenir y promocionar la salud y el autocuidado. El ahorro que se generaría con ese autocuidado se tendría que cuantificar. El problema es la descoordinación total que existe entre lo sanitario y lo sociosanitario. La atención domiciliaria se reduce en la mayoría de los casos por un problema de ratios de enfermeras. La idea es que exista una continuidad de los cuidados que abarque al paciente, al cuidados principal o informal, a la familia y que esto vaya e englobado en un sistema que permita esa coordinación sin necesidad de inventarse agencias o institutos de coordinación sociosanitaria. ¿Cómo lo enlazamos? Pues un buen punto de partida es apoyarse en la enfermera, con esa continuidad de cuidados que estamos proponiendo.

José Ramón Martinez Riera (AEC) y Juan José Tirado (CECOVA)

La pandemia ha evidenciado esa gran descoordinación entre el ámbito sanitario y el sociosanitario. ¿Es posible cambiar ese panorama y que se acerquen o se fundan ambos mundos?

Riera: Sin duda. Existen muchas posibilidades. El problema es quién planifica esto. Si las enfermeras no podemos planificar, si los que tenemos capacidad de liderar no lo hacemos es muy difícil que se den las respuestas desde el paradigma enfermero, sino que se seguirán dando respuestas desde el planteamiento medicalizado que existe y se ha demostrado no sólo caduco, sino ineficaz e ineficiente con la pandemia. Entonces se decidió de manera totalmente inaudita el no contar con Atención Primaria. No sólo eso, sino que además se prohibió ir a los domicilios, había que llamar por teléfono. Esto es una barbaridad porque supone dejar desprotegidos, desamparados, a los pacientes, aumentar la incertidumbre y la ansiedad de unas personas que necesitaban respuestas y contacto directo con el profesional sanitario. No se los dieron y eso va a traer consecuencias. La pandemia va a dejar algo positivo, que es un contexto de cuidados a los cuales hay que dar respuesta y aquí es donde radica la oportunidad de liderar ese contexto de cuidados por pate de las enfermeras para dar respuestas eficaces y eficientes en el sentido de que, como apuntaba Juanjo, una adecuada planificación lograría reducir costes de manera considerable aumentando, sin embargo, el número de enfermeras. Se equilibrarían muchos de los costes que se están produciendo y son totalmente innecesarios. Durante muchos años se ha estado cronificando la cronicidad. Hay que darle la vuelta al calcetín, incorporar la promoción de la salud en la perspectiva de la atención a la cronicidad. Hay literatura que así lo refleja.

Durante muchos años se ha estado cronificando la cronicidad»

Pero, ¿existe una visión de los políticos de apostar por los cuidados a largo plazo?

Tirado: El problema es que nos hacen falta enfermeras en puestos de decisión, con planteamientos coherentes. Los políticos son cortoplacistas, les interesa el impacto del momento, la publicidad de decir “hemos creados un instrumento”  o “hemos comprado un aparato”, por ejemplo. No son conscientes de la necesidad de atender a una población envejecida y con cronicidad, cuyos problemas, en muchos casos, se podían solventar con menos farmacología. En cualquier residencia un anciano toma más de cinco fármacos, en un domicilio, lo mismo. ¿Qué gasto estamos produciendo? Si incluso hay situaciones en las que se ve que un fármaco es contraproducente tomado con otro, por las interacciones … Todo ese trabajo lo puede hacer una enfermera, reducir el uso, mejorar la adherencia. Para que no haya esa fragmentación hay que apostar por las enfermeras, darles el valor que realmente tienen y esa colaboración entre lo sanitario y sociosanitario que sea realista ante el escenario que afrontamos en el que, en muchos casos, se prefiere una pastilla que la educación para la salud y que los pacientes mantienen hábitos que saben son perjudiciales para su salud. Ese no es modelos por el que apostamos.

Riera: Yo iría un paso más allá. Decimos las enfermeras “pueden”. No, no pueden, las enfermeras no solamente pueden sino que “deben”. No es una opción, es una obligación. Pueden liderar, no adoptemos el papel de víctimas. Está claro que hay barreras y dificultades pero también hay que dar un paso al frente y decir “aquí estamos”, esto lo lideramos y estas son las respuestas que podemos dar. Hay otra cuestión muy importante , esto no es sólo aplicable a la atención domiciliaria sino la que está ligada a intervenciones en la comunidad que permitan dar respuestas integradoras y que permitan dar respuestas que sustituyan esa medicalización a través de la prescripción o indicación “social”, que no es otra cosa que la articulación, movilización y acceso a los recursos comunitarios, con respuestas muy eficaces y eficientes sin necesidad de incorporar la medicalización. Esos elementos se integran en el nuevo modelo que nosotros proponemos y que no solamente es oportuno, sino que es muy necesario.