REDACCIÓN.- Se ha estimado que, en España, la prevalencia de errores en la administración de medicamentos en el entorno hospitalario puede superar el 5%. Entre los factores de riesgo más relevantes que favorecen la aparición de errores de medicación se encuentran aquellos relacionados con el envasado y el etiquetado de los medicamentos. Así, el término “isoapariencia” surgió para referirse a la similitud en el nombre, en el envasado o en el etiquetado entre dos o más medicamentos. Así, enfermeras del Hospital Santa Marina (Vizcaya) idean un sistema contra las isoapariencias.
Sin embargo, en España no existe una normativa específica que regule el envasado seguro de medicamentos e intente resolver esta problemática, a pesar de que las isoapariencias ya suponen un tercio del total de las causas de error notificadas en la administración de medicamentos.
Conscientes de esta situación, el equipo de enfermería del servicio de farmacia del Hospital Santa Marina de Bilbao ha ideado una estrategia innovadora encaminada a minimizar el riesgo de error debido a algún tipo de isoapariencias.
Mapa de medicamentos
El equipo de farmacia ha confeccionado un mapa de medicamentos de riesgo en uso en el hospital, clasificándolos según el tipo de isoapariencia que presentan: de nombre o lectura, de formato o de dosis. A partir de ahí, ha implantado una batería de medidas de prevención de potenciales confusiones, creando “cortafuegos” internos en el almacenaje de medicamentos (esto es, colocando distanciados entre sí los medicamentos parecidos), rotulando en color las dosis de los envases de un mismo medicamento, pero con distinta dosis a la habitual o adoptando sistemas estandarizados de alerta de medicamentos con isoapariencia de lectura (una técnica denominada “Tall Man Lettering”).
Además, para generar una mayor atención en las enfermeras de hospitalización, desde farmacia se introducen en los cajetines de medicación personalizados para cada paciente una tarjeta de alerta de isoapariencia en el caso de que coexistan dos medicamentos que puedan generar confusión entre sí.
De este modo, ante la ausencia de medidas legislativas en materia de medicamentos isoaparentes, a nivel intrahospitalario ha sido posible introducir una batería de acciones con capacidad para detectar y alertar sobre las potenciales fuentes de error y minimicen la posibilidad de confusión entre medicamentos isoaparentes, mejorando la seguridad del paciente y el facilitando el trabajo diario de las enfermeras de hospitalización.
