DAVID RUIPÉREZ.- El presidente de la Asociación Española de Enfermería Comunitaria (AEC), José Ramón Martínez Riera, profesor titular de Enfermería Comunitaria en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Alicante, es una de las voces más autorizadas de este país para hablar de los retos de un pilar de la Sanidad como la Atención Primaria. Acaba de publicar la segunda edición de una obra que está teniendo mucho eco. Se trata del “Manual Práctico de Enfermería Comunitaria”, publicado por Elsevier y que ha coordinado junto con Rafael del Pino Casado, también profesor de Enfermería Comunitaria en la Universidad de Jaén.

¿Qué aporta esta nueva actualización del manual a las enfermeras de Atención Primaria?

Me gustaría destacar que esta obra trasciende lo que es el ámbito de la Atención Primaria. Como su propio nombre indica es un manual práctico de Atención Comunitaria. Es cierto que el principal ámbito es el de la Atención Primaria, pero en cualquier otro -ayuntamientos, diputaciones, ámbito sociosanitario…-  puede ser una obra de consulta o de referencia para todos aquellos aspectos, tanto de la práctica como de la búsqueda de conocimientos relacionados con la Atención Comunitaria. Lo que aporta es un acceso rápido, ágil y muy práctico, valga la redundancia, a los principales contenidos y además lo hace de una manera muy sencilla porque está ordenado alfabéticamente.

¿Así es más fácil consultarlo en un momento en que uno está con el paciente y le surgen dudas?

La idea es esa, que resulte muy sencillo su manejo. Tanto Rafael como yo hemos hecho un esfuerzo en este sentido, al igual que los más de 90 autores que han participado en la confección, y hemos buscado que el libro tuviera esa utilidad que pretendíamos desde el inicio.

Echando un poco la vista atrás, como gran conocedor que eres de la Atención Primaria, ¿podríamos señalar tres hitos que, a tu juicio, hayan transformado esta parcela de la Sanidad?

En primer lugar destacaría lo que fue la instauración de lo que entonces se denominó como “Nuevo modelo de Atención Primaria”, fundamentalmente por lo que supuso pasar de una atención médica, donde el único protagonista era el médico, una atención exclusivamente individualizada, centrada únicamente en la enfermedad hacia un modelo en el que el equipo adquiere una trascendencia fundamental y la comunidad y la familia se incorporan como elementos singulares y en el que las enfermeras adquieren un protagonismo y una autonomía nunca antes alcanzada en el sistema sanitario español. Por lo tanto, la publicación de la Ley General de Sanidad y, posteriormente, el desarrollo del modelo de Atención Primaria de salud supusieron un hito importante.

Las enfermeras tuvieron mucho que ver en el nombre de centros «de salud»”

Las enfermeras en ese desarrollo inicial tuvieron una aportación muy significativa. Basta fijarse en algunos detalles. Por ejemplo, el nombre de Centro de Salud no es un nombre que apareciese sin más, sino que vino avalado por la insistencia de las enfermeras que en ese momento estábamos participando en la confección y desarrollo de ese modelo nuevo para que la salud se antepusiese a la enfermedad como centro de atención. También que ese mismo término de “salud” se incorporase a la historia para que fuera una historia de salud en lugar de la historia clínica. Las consultas enfermeras, que fueron un hito en ese momento, en cuanto a que suponían un espacio de autonomía en la atención a las personas y a sus familias, se configuraban en una disposición especial con un mobiliario nuevo, con una mesa redonda en lugar de cuadrada donde poder hablar con el paciente en un mismo nivel de interlocución. Lamentablemente con el tiempo se volvió de nuevo a esa mesa que se interpone como barrera entre la persona y el profesional al que luego se añadió una pantalla que prácticamente invisibiliza a las personas a las que estás atendiendo.

La mesa y la pantalla de la consulta hacen invisible al paciente”

¿A qué se refiere con lo de la incorporación de la familia y la comunidad al ámbito de la atención?

La familia es una unidad fundamental en la sociedad y la intervención en la misma con el fin de abordar, no solamente los problemas de salud relacionados con la persona a nivel individual, sino desde esa perspectiva familiar, sin duda genera vínculos y elementos de atención muy singulares. Por poner un ejemplo que yo creo que ilustra esto de lo que hablamos: la atención a las cuidadoras familiares. Por último, por fin dejaba de darse la espalda a la comunidad como sujetos pasivos que obedecían aquellas indicaciones que desde los centros sanitarios y por parte de los profesionales se les indicaban. La comunidad se incorporaba como personas activas en la toma de decisiones, se trabajaba en la comunidad y con la comunidad en la toma de decisiones mediante procesos participativos y de la intervención comunitaria.

Otro elemento importante es que después de la deriva que desde el año 85-86 -cuando se crearon los centros de salud- hasta nuestros días ha ido teniendo, intoxicándose de nuevo el sistema de ese modelo medicalizado, paternalista y existencialista, en el año 2019 se publica el Marco estratégico de Atención Primaria y Comunitaria que supone un nuevo punto de inflexión para el cambio hacia un nuevo modelo más participativo, centrado en la salud, en el que se recuperan los aspectos de promoción de la salud como eje vertebrador de todo el proceso, se incorpora la salutogénesis como elemento dinamizador del proceso en lugar de la enfermedad, etc.

El sistema se intoxicaba de nuevo de ese modelo medicalizado y paternalista”

Y llegamos al momento actual, la Atención Primaria siempre importante para los políticos, pero a la hora de la verdad faltan muchas enfermeras en España, ¿cuántas serían necesarias en AP para dar respuesta a una población envejecida y aquejada de dolencias crónicas?

Creo que es un error de base el trasladar números. Nos situamos de nuevo en el racionalismo y en el positivismo numérico a la hora de asignar profesionales a la población. Sí, las ratios son importantes, pero las ratios tienen que estar claramente relacionadas con criterios poblacionales. Esto es lo que debe marcar la asignación de población en un determinado centro de salud, ello supone que hay que conocer el contexto en el cual está enmarcado ese centro de salud en la zona básica, qué poblaciones vulnerables existen, qué poblaciones marginales, qué porcentaje de población está envejecida y por tanto es susceptible de presentar problemas de cronicidad, etc. En base a esos criterios es como hay que hacer las asignaciones y así serán muy cercanas a lo que deben ser las necesidades reales por parte de la comunidad. Hablar de una sistematización, una estandarización de asignación de profesionales, nos lleva a situaciones ya vividas en las que existen centros que se sobredimensionan y centros que quedan claramente mermados de recursos.

Estandarizar la asignación de profesionales nos lleva a que existan centros que se sobredimensionan y centros que quedan claramente mermados de recursos”.