La desconocida enfermera de la farmacia hospitalaria

GEMA ROMERO.- Eso es lo que mucha gente pregunta cuando descubre que también están presentes en un servicio tan atípico como la farmacia hospitalaria, pero la labor de la enfermería supone hasta el 60% del trabajo de la unidad. Como explica Mónica Moreno Gálvez, enfermera de la farmacia del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, “el papel de la enfermera en la cabina de citotóxicos y citostáticos, donde se prepara la quimioterapia, la preparación de nutriciones parenterales y a su vez la de fórmulas magistrales serían los tres puntos más importantes del trabajo de una enfermera dentro del servicio”

Las enfermeras desarrollan el 60% de la actividad de la unidad

Y es que existe un gran desconocimiento del trabajo que deben realizar las enfermeras en el servicio  de farmacia. “Cuando afirmas que ejerces de enfermera en la farmacia del hospital la gente piensa que te sientas en una mesa a repartir pastillas”, afirma Mónica Moreno. Nada más lejos de la realidad de un trabajo, que exige una gran concentración, en el que los únicos pacientes que  atienden son los externos al hospital, “a pacientes que tienen una medicación de soporte a su tratamiento habitual, normalmente pacientes con antirretrovirales, VIH, soporte a paciente oncológico, o a los que, incluso en su domicilio, han de continuar con la nutrición parenteral”, comenta Moreno.

 La enfermera de farmacia es el pilar fundamental del hospital

El servicio de farmacia está abierto de 8 de mañana a 10 de la noche. El trabajo habitual de la enfermera se desarrollaría en las cabinas, de tal forma que desde primera hora “nos dedicamos a la preparación, en la zona de citostáticos, de todas las bandejas con tratamiento de quimioterapia individualizado por paciente”, explica Moreno. En la zona de citotóxicos cuentan con tres puestos de enfermería. Aquí elaboran entre 100 y 120 quimioterapias diarias.

 Por su parte, las cabinas de nutrición parenteral, donde toda la preparación también es individualizada para cada paciente, cuentan con dos puestos de enfermería donde preparan en torno a 40 nutriciones parenterales de adulto y entre 10 y 15 para neonatos, “depende de la época, del volumen de nacimientos y del bajo peso con el que nazcan los bebés”, sostiene Moreno. “La mayoría de quimioterapias nos llegan por prescripción electrónica. El médico prescribe en la planta, vuelca los datos al sistema que tienen las farmacéuticas y ellas, a través de otro programa de prescripción electrónica, nos lo volcarían al ordenador de enfermería en el que nosotros imprimiríamos todo el tratamiento oncológico, lo prepararíamos y lo elaboraríamos dentro de la campana”.

 En el caso de las nutriciones, “la farmacéutica adjunta encargada nos da directamente la orden médica de la nutrición parenteral, se prepara en las bandejas y después se elabora dentro de la campana. En ese caso —continúa explicando Moreno—, nosotras no imprimimos ningún tipo de etiqueta, ningún tipo de tratamiento”. Ese es el flujo normal del trabajo.

Controles de calidad

Cualquier producto de la farmacia conlleva una doble verificación

Pero después todo se verifica. “Se suele hacer un doble chequeo, siempre de una segunda enfermera, antes de salir del servicio de farmacia para asegurarnos al 100% de que todas nuestras mezclas de tratamientos oncológicos y de nutriciones parenterales lleguen perfectas al enfermo”. Y es que, tal y como afirman en el servicio, “mucha gente piensa que si la enfermera de farmacia se equivoca no hay ningún problema, y realmente el pilar fundamental para este hospital es la enfermera de farmacia. Si nos equivocamos en un tratamiento oncológico, por mucho que la enfermera del hospital de día se lo administre bien, la dosis va mal desde aquí. Por eso —explica Moreno— es muy importante la labor que hacemos de concentración, de estar preparadas, de tener una formación necesaria. Todo para que al paciente le llegue en correctas condiciones cuando sale de la farmacia”.

 Como defiende Aroa González, otra de las enfermeras de la unidad, “el riesgo cero es posible: con el control de calidad adecuado puede llegar a ser posible”. Y eso es algo que en el que la enfermería del Gregorio Marañón está trabajando muy activamente. “Estamos investigando sistemas cerrados para evitar vapores o contaminaciones, que afectan sobre todo al personal que elabora los citostáticos. También sobre el control de calidad que se necesita para evitar que haya algún error dentro de la farmacia, de toda la medicación que sale hacia los pacientes, así como en la isoapariencia de la medicación que tiene distintos viales, para evitar errores”, comenta González.

 Reciben una formación de 8 semanas antes de ser autónomas

Antes de empezar a trabajar en la unidad, todas las nuevas enfermeras pasan por un periodo de formación de ocho semanas en el que se les transmiten todas las indicaciones técnicas. “Tendrás un tutor asignado, normalmente otro enfermero que ya lleva bastante tiempo en el servicio, que será el encargado de formarte día a día en cada área de la farmacia”, explica Moreno.

Citotóxicos

La Guía de buenas prácticas para trabajadores profesionalmente expuestos a agentes citostáticos, de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, define los fármacos citotóxicos como aquellos que “interfieren con el crecimiento y la proliferación de las células o con la síntesis del ADN. La mayoría de ellos se unen directamente al material genético en el núcleo de las células, o afectan a la síntesis de las proteínas celulares. Son fármacos citotóxicos los fármacos quimioterápicos, antineoplásicos, algunos antivirales, antibióticos y fármacos biotecnológicos”.

El tiempo máximo en las campanas es de dos horas

Por su alta toxicidad pueden ser perjudiciales para el paciente, para la enfermera que los elabora o para el medio en el que se preparan, de ahí que la bioseguridad sea un elemento primordial: bloqueo automático de puertas, batas impermeables, doble calza, gorro, doble guante, mascarillas FPP3, filtros de aire o salas de presión negativa para su preparación con el objetivo de evitar la formación de aerosoles peligrosos para su salud. “Manipulamos fármacos muy tóxicos, muy especiales, de un coste muy alto. Si te confundes en alguna dosis por mínima que sea puede resultar letal; por lo tanto, hay que tener unos conocimientos, una concentración y un saber trabajar y saber dónde estás y lo que estás manipulando”, afirma Aroa González.

El riesgo cero es posible con investigación y control de calidad

Todo el material, sueros, medicaciones se preparan fuera de la campana, y se introducen en la cabina a través de un pasa manos. En las cabinas no está permitida la presencia de anillos, relojes o pulseras. En una sala anexa la enfermera procede a equiparse con el material de bioseguridad. Se realiza un lavado de manos sencillo, no es necesario que sea quirúrgico, y ya en el interior, antes de empezar a manejar los productos, deberá colocarse un segundo par de guantes estériles.

Las auxiliares de enfermería se encargarán de ir preparando las bandejas para los distintos tratamientos y de ir introduciéndolas en las cabinas donde las enfermeras las prepararán. Se utilizan compresas para la limpieza absoluta del tratamiento.

Como explica Aroa González, para la elaboración de citostáticos “usamos sistemas cerrados con unos punzones para evitar la utilización de agujas y serán más grandes o más pequeños, en función del tamaño del vial, con un punzón por cada vial. El sistema es cerrado, con jeringas Luer lock, con lo que se evita el riesgo de pinchazos”. Estos punzones llevan un sistema valvular que iguala la presión entre el vial y la jeringa. “De esta forma, explica Mónica Moreno, evitamos meter aire ni en la jeringa ni en el vial, impidiendo con ello la formación de un aerosol tóxico. Es un sistema completamente cerrado”.

Todos los residuos se eliminan en un contenedor específico que está en una nevera refrigerada para evitar contaminantes. “Mientras estamos trabajando la puerta está abierta, una vez que se ha terminado se cierra por completo para evitar fugas”, puntualiza González.

Trabajando con múltiples sistemas de bioseguridad

Una vez finalizada la elaboración, antes de su traslado al hospital de día, que es donde otra enfermera se lo suministrará al paciente, la auxiliar lo envolverá de forma independiente en distintas bolsas dependiendo de si es necesario proteger el suero de la luz o no. En todo momento los tratamientos llevan etiquetas identificativas para garantizar la trazabilidad y seguridad de los productos.

Dada la alta toxicidad de los fármacos, el tiempo máximo de trabajo en la sala limpia es de dos horas. Se trata, como explica Mónica Moreno “para no estar demasiado expuestas a los aerosoles, porque en el servicio de farmacia no es como en radioterapia, que llevan su dosímetro para ver la radiación; aquí es muy difícil medirlo”. De hecho, desde el servicio de prevención de riesgos laborales les hacen controles anualmente, tanto analítica como espirometría; aunque, como señala Moreno, “es muy difícil intentar controlar la exposición que has tenido a citotóxicos. Realmente los estudios que existen son en orina y simplemente para un tipo de citotóxico y no para todos. Pero sí que es verdad —añade— que si controlas la exposición diaria a una campana de citotóxicos, teniendo campana de seguridad biológica y con el material necesario no debes de asumir ningún riesgo”. En cualquier caso, cada mes rotan por la unidad para limitar el tiempo anual de exposición a los citotóxicos.

Nutrición parenteral

La nutrición parenteral consiste en “la administración de nutrientes al organismo por vía endovenosa. Está indicada en todos aquellos pacientes que son incapaces de ingerir por vía oral los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales, ante la incapacidad de utilización de su sistema digestivo”. Así lo indica la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral.

El tiempo máximo de trabajo en campanas es de 2 horas

Las nutriciones parenterales se elaboran en campanas de flujo laminar horizontal y presión positiva pues en este caso la asepsia es prioritaria, para evitar la contaminación y garantizar que llegue al paciente en perfecto estado. De ahí que a todos los productos, antes de introducirlos en la sala limpia, se les quitan los tapones, se pasan por alcohol y se colocan en una bandeja con una compresa estéril. Todo el material se introducirá en la campana a través del pasa manos.

La asepsia es fundamental

Para proteger la esterilidad, antes de introducirse en la cabina, las enfermeras también deben realizar  un lavado de manos, y utilizar una doble calza, gorro, mascarilla quirúrgica, bata estéril (sin que sea necesario que sea impermeable), y un único par de guantes. De hecho para evitar que haya muchas cosas dentro de la campana, pegan por fuera del cristal el papel con las indicaciones y se frotan las manos con alcohol antes de colocarse las guantes y proceder a la preparación. Todas las nutriciones se identifican por el número de referencia, la fecha y la enfermera que la ha realizado, y se realizan constantes comprobaciones de que los números de referencia coinciden.

Para la elaboración de la nutrición parenteral se emplean aminoácidos, dextrosas, cloruro sódico, Sulmetin, Addamel, Oligo Zinc, Cernevit, lípidos, electrolitos… que se van introduciendo en una bolsa apta para la nutrición. “Los productos grandes se introducen en caída libre y el resto mediante jeringuillas que se colocan lo más próximas posible a la extracción del aire, para que estén lo más limpias posible. Con un filtro de 0,45 micras, que no esteriliza, simplemente evita el paso de  partículas de fuera adentro, se van introduciendo los electrolitos previamente cargados en las jeringas. Este filtro después se limpia con una jeringa y un poco de agua para evitar que se quede fuera algo de la nutrición”, explica Mónica Moreno. Las vitaminas, que son sólidas, se diluyen en 5 ml de agua, siendo de las pocas veces que, en las campanas, se emplean agujas para evitar los pinchazos accidentales.

Lo último que se introduce en la dieta son los lípidos, pues “al ser de color blanco, puntualiza Moreno, no veríamos si alguno de los ingredientes anteriores se precipita”. Con todos los materiales ya introducidos en la bolsa se procede a realizar pequeños movimientos al objeto de que se mezclen bien, se escurren las gomas y se elimina el aire de la bolsa para que todos los componentes queden bien agregados. Todos los botes empleados se desechan en función del material con el que están hechos: vidrio, plástico o contenedor de bioseguridad para las agujas.

Una vez finalizada la elaboración, la nutrición se introduce en una bolsa de plástico, para pasarlo nuevamente por el pasa manos hacia la zona exterior donde se haría un control gravimétrico para comprobar que están todos los productos indicados en la receta.

Adaptan los fármacos que no se comercializan para bebés

En los citotóxicos la enfermera se desviste en la propia sala limpia, para evitar la propagación de elementos tóxicos al exterior, mientras que en la nutrición parenteral la retirada del equipo se realiza en la presala.

Fórmulas magistrales

La enfermería también trabaja en el laboratorio de farmacia elaborando fórmulas magistrales. Aquí  se adaptan las dosis necesarias para bebés de cápsulas, jarabes o colirios que no se comercializan. En este caso con la ayuda del mortero y una serie de excipientes elaboran sus propios fármacos. “A través de un sistema informático, conectado a una balanza, todo lo que se elabora se pesa y se comprueba en el sistema para evitar errores”, finaliza Moreno.

Con mortero  excipientes elaboran sus propios fármacos

También se llevan a cabo mezclas intravenosas, en la campana de nutrición parenteral, para terapias biológicas de pacientes con artrosis, con artritis reumatoide o soriasis, y es que en un servicio como este el control, la calidad y la bioseguridad son fundamentales.