GEMA ROMERO.- Más de 80 millones de personas en Europa han sufrido un error grave de medicación durante la hospitalización. Mejorar la seguridad de los medicamentos en los hospitales, que los pacientes estén informados sobre la seguridad de los medicamentos y sepan cómo informar de un error de medicación no intencionado cuando ocurra ha sido el objetivo del webinar que han organizado la Asociación Europea de Gestión Sanitaria (EHMA), la Asociación Europea de Farmacéuticos Hospitalarios (EAHP) y la Fundación Europea para la Seguridad del Paciente (EUPSF), con motivo del Día Mundial de la Seguridad del Paciente celebrado ayer, 17 de septiembre. Así, los errores de medicación, un reto europeo para la seguridad del paciente.
Bajo el título «Involucrar a los pacientes en la seguridad del paciente: educar e informar sobre el daño de los medicamentos en los hospitales” han analizado las ventajas de capacitar a los pacientes para mejorar la seguridad de los medicamentos en los hospitales con referencia a los cuatro dominios del Desafío Mundial por la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS): los pacientes y el público, profesionales sanitarios, medicamentos y sistemas y prácticas de medicación.
Tal y como señalaba András Süle, presidente de la Asociación Europea de Farmacéuticos Hospitalarios (EAHP) y moderador del webinar, “el acceso a medicamentos seguros, de calidad y asequibles, así como su correcta administración y uso, es fundamental para el tratamiento y la seguridad del paciente. Sin embargo, los daños causados por el tratamiento con fármacos, incluidos los resultantes de la escasez de medicamentos, en los hospitales son comunes. 80 millones de personas en Europa afirman haber sufrido un error grave de medicación durante la hospitalización. De hecho, la notificación de errores sigue siendo una de las estrategias más efectivas para mejorar la seguridad del paciente frente al daño de los medicamentos, de ahí la importancia de formar a los pacientes”, ha destacado.
Protagonismo español
En la sesión, que ha tenido un gran protagonismo español, ha intervenido Elisabeth García Hernández, madre una bebé prematura que falleció después de recibir durante tres días una medicación que no tenía pautada. Elisabeth, quien en todo momento ha reconocido que se “sintieron muy arropados” por todo el equipo que trató a su hija. “Independiente de lo que ocurrió, durante y después, el cuidado fue excepcional”, ha insistido.
Su caso, en el que hubo más víctimas, ha sido muy largo y complejo. La conclusión a la que llegó el hospital es que el error de medicación se produjo porque el fármaco, un anestésico, tenía el mismo aspecto tanto en el líquido como en el frasco que el suero que debían emplear, si bien no han llegado a saber cómo ese medicamento, que no es habitual en neonatos, acabó en la UCI neonatal.
“En todo momento lo que nos ha llevado a reclamar es que se apliquen medidas que eviten estos daños. Se deben poner mecanismos de seguridad que eviten hechos como estos, pues eran errores evitables. Nos reconforta pensar que nuestro caso puede ayudar a evitar estos errores de medicación. La pérdida de nuestra hija nos rompió a todos los niveles, ha habido que reconstruirse y ha sido muy doloroso, es algo que no se supera, vives con el miedo, pero queremos honrar su memoria contando su caso para evitar que otros tengan que pasar por ello”.
Por su parte José Luis Cobos, vicepresidente III del Consejo General de Enfermería ha compartido lo sucedido con un error de medicación desde la experiencia de una enfermera. Como ha señalado Cobos, “El testimonio de Elisabeth ha sido muy duro, pero también lo es para las enfermeras. Son las profesionales más numerosas del sistema sanitario e intervienen en la administración de fármacos. Están a final de la cadena de todo el proceso”.
Así, ha compartido el caso de una enfermera que cometió un error con la medicación, también con un bebé: le administró nutrición enteral por vía parenteral. “El bebé falleció, la enfermera se equivocó, fue su error, pero también era evitable: quizá la enfermera no tenía suficiente experiencia para trabajar en esa unidad, no estaba bien identificada la vía de administración, el sistema de conexión de ambas administraciones era el mismo… como resultado de su error la enfermera sufrió una depresión severa durante mucho tiempo y finalmente se suicidó.”.
Como ha incidido el también miembro de la junta directiva del Consejo Internacional de Enfermeras, “ambos testimonios son duros, pero debemos aprender de ellos”. Así, ha subrayado que es preciso contar con buenas herramientas para comunicar cualquier fallo. “En Europa tenemos un sistema de notificación de errores de medicación, puede ser consultado online. Sin embargo, debemos seguir insistiendo a los profesionales para que, si comenten un error, sobre todo si no ha tenido consecuencias, también deben comunicarlos”, sin temer la sanción. “Sólo si los comunicamos seremos capaces de corregirlos”.
Entre las medidas que ha propuesto se incluyen: convencer a empleadores y responsables de que la comunicación mejora la gestión, analizar caso por caso para detectar dónde ha podido estar el error e implementar medidas que lo corrijan en el futuro, incorporar medidas positivas, como formación y actualización de conocimientos de los profesionales, además, los fabricantes también han de tener en cuenta la isoapariencia en formas y colores para evitar estos errores.
Involucrar a los pacientes
Sobre los pacientes, Cobos ha insistido en que hay que ser conscientes de que ellos también intervienen en el proceso de medicación. “Si no contamos con ellos no podremos solucionar el problema e implementar acciones que mejoren la seguridad del paciente”.
De la misma opinión es Sandra Buttigieg, presidenta de EHMA, quien añadía que los pacientes son personas, no son números, no son datos, son personas que deben defender sus derechos. Hay que involucrar a los pacientes y respetarse unos a otros, el lugar que cada uno ocupa y las aportaciones que realizan”, ha insistido.
Por su parte Lasse Lehtonen, miembro del Comité Asesor Científico de EHMA, Hospital Universitario de Helsinki, Finlandia, ha explicado qué sistemas existen para prevenir daños y cómo se puede educar a los pacientes para que informen de errores y qué se necesita implementar para construir una cultura de la seguridad del paciente. Así ha explicado la legislación que se puso en marcha en Finlandia en 2011 obligando a la elaboración de un plan de seguridad del paciente en los hospitales.
Así, ha detallado que “recopilar la información de los errores es fundamental para mejorar y crear hay una cultura de la seguridad. Implicar a los pacientes es clave para mejorar. Además, cuando se implementan acciones estas deben basarse en la evidencia, saber qué ha funcionado, analizarlo, testarlo, hay que planearlos cuidadosamente para lograr los resultados que queremos”, a su juicio “este es el camino para mejorar la cultura de la seguridad en los hospitales”.
Para Reinhard Strametz, director del Instituto Wiesbaden de Economía de la Atención Médica y Seguridad del Paciente (WiHelP) (Alemania) el involucrar a los pacientes, empoderarlos, “supone añadir una nueva línea de defensa en la seguridad. Les fortalece y les otorga una responsabilidad dentro de su propio proceso, pero para ello hay que formarlos e informarlos al respecto”.
Así, añadía que contar con los pacientes “promueve la transparencia, si comprenden los efectos adversos pueden observarlos y noticiarlos, lo que permite conocer mejor los incidentes y también le da una perspectiva más humana a las consecuencias de los errores”.
Po su parte Denis Herbaux, director general de la Plataforma de Mejora Continua de la Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente, añadía que es preciso “tener una visión global de todo el problema para implementar una cultura de la seguridad del paciente, que debe ser a nivel europeo para que sea más útil, algo en lo que se debe trabajar e implementar, pues son dos cosas distintas”.
Finalmente, Anna Prokupkova, asesora en Política de Salud y Medio Ambiente, del Grupo Parlamentario de la Alianza Libre Europea ha analizado la legislación farmacéutica europea para promover la seguridad del paciente frente a errores de medicación en los hospitales. Así, ha recordado que desde el Parlamento Europeo hay limitaciones con respecto a lo que pueden hacer, pues muchas de las normativas sobre fármacos forman parte de las competencias nacionales. Sin embargo, sí ha incidido en que la directiva europea sobre farmacovigilancia -de obligado cumplimento en todos los Estados miembros- obliga a incluir a los pacientes en todos los aspectos relacionados con el proceso de medicación, de notificación de efectos adversos… “Legalmente es algo que se puede exigir a nivel nacional, es una obligación impuesta en la directiva, y eso es más efectivo que sólo incluirlo en estrategias o resoluciones, es una obligación legal con impacto en el sistema sanitario”, ha subrayado.
