Tensión e inseguridad en el día a día del RD de prescripción enfermera

GEMA ROMERO.- En vigor desde hace dos meses, el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros ha cambiado la forma de trabajar de médicos y enfermeros. Desde su publicación en el Boletín Oficial del Estado la víspera de Nochebuena, los enfermeros  tienen prohibido por ley usar o indicar medicamentos sujetos a prescripción médica como vacunas, apósitos medicamentosos, cremas con antibiótico, pomadas o productos sanitarios como las tiras reactivas.

Para que los enfermeros puedan administrar tanto medicamentos —sujetos o no sujetos a prescripción médica—, como productos sanitarios, puesto que no están acreditados según el Real Decreto, en todos los casos deben contar con el diagnóstico y la prescripción previas del médico, con indicación del protocolo o guía clínica a seguir, salvo cuando esté en peligro la vida del paciente. Además, el médico debe encargarse del seguimiento para comprobar la eficacia del tratamiento prescrito. Todo un desbarajuste del trabajo que los enfermeros venían desempeñando de forma habitual, que ha provocado roces con compañeros médicos.

Más de 5.000 enfermeros ya han asistido a las jornadas informativas sobre el Real Decreto de prescripción enfermera

Así ha sido en el caso de Lope Nuño, enfermero en un servicio médico en una empresa pública. “Con la entrada en vigor del Real Decreto dejamos muy claro que no podían obligarnos a hacer lo que no nos está permitido y que si no estaba prescrito por el médico, no hacíamos nada”, comenta. “Al principio eso generó muchas discusiones y problemas con los médicos y con la jefa del Servicio que también es médico, querían que siguiéramos actuando igual, sobre todo con las vacunaciones o con las medicaciones que poníamos, pero los tres enfermeros del servicio lo tenemos muy claro, al fin y al cabo al ser personal fijo y trabajar en una empresa pública te puedes permitir cierta fuerza”.

Tras mucha tensión y algunos tira y aflojas, pero poniendo cada uno un poco de su parte han logrado que los médicos también modifiquen su forma de actuar. “Cuando nos llega un paciente que necesita una nueva vacuna les remito al médico para que le vea y se la prescriba. En el caso de continuación de vacunas, con las segundas dosis, por ejemplo, nosotros se lo decimos al médico que consulta la historia clínica y prescribe la dosis. En este caso el médico no ve al paciente, hace la prescripción por indicación nuestra”.

Los más comprensivos están siendo los pacientes. “Les explicamos la situación, que la ley no nos permite poner la vacuna sin que vean al médico, y lo entienden. Después de todo también son compañeros tuyos. Tienen algo más de espera, pero al estar en su centro de trabajo es menos problemático que si tienen que acudir a un centro de salud”, explica Nuño. De hecho tienen colgado el cartel que ha difundido la Mesa de la Profesión Enfermera con información para los usuarios.

“En un principio la dirección del servicio lo retiró, de muy malas formas, pues justo el día que lo colgamos teníamos una auditoría legal de seguridad en el trabajo. Por suerte, al día siguiente recularon en su actitud y nos dieron permiso para volver a colocarlo. Al fin y al cabo era una forma de informar a los pacientes de los cambios”, finaliza.

Inseguridad

Por suerte para este enfermero de empresa la presencia del médico es permanente, pero hay muchos otros casos en los que esto no sucede. Así, por ejemplo, en el País Vasco en los servicios de urgencias extrahospitalarias los enfermeros trabajan en ambulancias sanitarizadas en las que el médico está en el centro de coordinación y la comunicación es telefónica.

En quirófano las órdenes escritas previas son imposibles

Como explica Joaquín, en el servicio de emergencias “los médicos no ven al paciente, hacen una diagnóstico de presunción en base a la información que nosotros les damos, y verbalmente nos prescriben lo que debemos ponerle”. “Eso—relata este enfermero— nos genera mucha inseguridad porque realmente no estamos hablando de una urgencia vital, la vida del paciente no corre riesgo, que es cuando teóricamente podemos actuar, pero si no vamos tomando medidas su estado puede empeorar o tener una peor evolución. Las conversaciones por la emisora se graban, pero no tenemos muy claro cuánto tiempo se conservan si surge algún problema. Necesitamos una solución más precisa para médicos y enfermeros”.

El caso de País Vasco no es único. Ya el Sistema de Emergencias Médicas (SEM) de Cataluña, tras la publicación del Real Decreto, rectificó su Guia d’actuació infermera d’urgències i emergències prehospitalàries para “clarificar” que las enfermeras de ambulancias sin médicos -suport vital avançat amb infermera (Svai)- no pueden prescribir fármacos sin autorización médica, ya sea con la presencia física del profesional médico o a través del teléfono o de la emisora de la ambulancia.

La nueva guía también concreta que, una vez se haya hecho la prescripción médica, los profesionales de las Svai podrán seguir las pautas indicadas en la guía, y añade que “se considerará la aplicación autónoma por parte de los equipos de enfermería en aquellas situaciones que sean de riesgo vital”. Pero esta guía, según el Real Decreto, no tiene validez, pues no cumple con los requisitos establecidos para ello, incluyendo su publicación en el Boletín Oficial del Estado.

¿Excepción o norma?

“Si puedes hablar con el médico y de forma verbal indica la prescripción, al menos podemos reflejarlo por escrito en la historia clínica del paciente. ¿Pero qué sucede con las visitas domiciliarias?”, se pregunta Teresa, enfermera en un centro de Atención Primaria. “¿Qué sentido tiene que acudamos ahora las enfermeras al domicilio a ver a los pacientes? No podemos hacer las curas que hacíamos, no podemos ajustarles las dosis de insulina… es desesperante. Lo mejor sería que el médico acudiese al domicilio, porque no podemos permitir que un paciente encamado tenga que desplazarse al centro para algo que antes hacíamos nosotras”. De hecho, con algunas de sus compañeras han presentado un escrito a la dirección del centro quejándose de la situación.

En muchos servicios de emergencias extrahospitalarias no hay médico

En residencias de ancianos, como le sucede a Eva en Extremadura, “en muchas ocasiones el médico no está en el centro. Ya nos ha pasado varias veces que le hemos llamado para que venga a ver a algún paciente, pero no lo ha creído conveniente y nos ha enviado un correo electrónico con la medicación que debemos administrarle. Aquí ni hay diagnóstico, ni protocolo, ni indicación en la historia clínica, sólo un correo electrónico. Además de explicarlo nosotras en la historia, estamos guardando los correos, por si acaso”, señala, pues les preocupa que luego se les pueda achacar a ellas el haber actuado sin diagnóstico médico.

En otras ocasiones la anotación en la historia es tan vaga como “analgesia si dolor” o “enema si precisa”. Algo muy habitual en los hospitales. “¿No se supone que la valoración, que es un diagnóstico, deben hacerla los médicos?”, se pregunta Raúl, enfermero en una planta de hospitalización. “Cuando hemos intentado que el médico correspondiente venga a ver al paciente nos encontramos con que nos dicen que eso es cosa nuestra, que siempre lo hemos hecho nosotros. Hay quien no entiende que no es que no queramos seguir haciéndolo, sino que el Real Decreto nos lo impide”, explica.

Tal y como defiende la Mesa de la Profesión Enfermera –integrada por el Consejo General de Enfermería y el sindicato Satse– en la medida de lo posible, los enfermeros, ante situaciones como estas, deben intentar preservar su seguridad jurídica al máximo: anotar cualquier indicación verbal en la historia; si algún médico se niega a diagnosticar al paciente, también reflejarlo en la historia, así como comunicárselo al supervisor o a la dirección del centro. “Siempre es conveniente que, en la medida de lo posible, contemos con testigos y tener todos los medios de prueba en caso de que haya cualquier problema”, explican.

Seguridad jurídica

Ante los casos en los que no hay presencia física del médico, para José Luis Cobos, asesor del Consejo General de Enfermería, “no se puede admitir que una circunstancia excepcional se convierta en la norma. Si las enfermeras necesitan de la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica deben trasladarlo al médico para que realice previamente el diagnóstico y la prescripción”. Además, tal y como recuerda Cobos, “el Real Decreto también establece que es el médico el que debe realizar el seguimiento de estas actuaciones, para comprobar el tratamiento prescrito o en su caso modificarlo”.

“El Real Decreto impone obligaciones y responsabilidad a médicos y enfermeros —señala Cobos— nuestra obligación como enfermeros es defender que cada uno sea consecuente con sus hechos y ello implica que no podemos seguir como estábamos actuando, por mucho que nos pese. Si llamamos a un médico y no quiere acudir a ver al paciente por un tema menor es una dejación de funciones del médico, porque ante la necesidad de prescripción de un medicamento sujeto a prescripción médica, la valoración, el diag-nóstico y el seguimiento del tratamiento son responsabilidad suya. Por eso, debemos intentar acreditar, con todos los medios posibles que los enfermeros sí hemos cumplido con lo que nos exige el Real Decreto”, finaliza.